Для некоторых пациентов потеря привычного образа жизни в попытке вылечиться от рака является неприемлемым компромиссом, и нередко они выбирают качество, а не количество жизни. Это вряд ли можно назвать современной концепцией. В самом деле, некоторые римские философы говорили, что более важно жить хорошо, чем жить долго.

В качестве средства, подтверждающего это, я часто рассказывал историю пациента, я буду называть его г-н К., которого я впервые увидел в 1983 году, когда я был хирургом головы и шеи в Мемориальном онкологическом центре им. Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке. Он имел довольно распространенный рак гортани, при котором по стандарту медицинской помощи в 1983 году требовалась полная ларингэктомия (удаление гортани) и послеоперационная лучевая терапия. В то время лечебный пакет включал лечение, при котором, как и у высокого процента больных, необратимо бы изменялась его способность говорить и потребовалось бы постоянное отверстие в трахее (дыхательное горло). Г-н К. был урбанизированно-культурным и рафинированным жителем Нью-Йорка. Когда я сказал ему: «Хорошие новости — высокая вероятность излечения» — он улыбнулся и сказал примерно следующее: «Спасибо, но нет, спасибо». Он был готов попробовать только лучевую терапию, но ничего больше.

Этот достойный пожилой человек начал рассказывать мне, что он и его жена были бездетны, и что их очень приятная жизнь включала его деятельность в Метрополитен-Опера, график его академических лекций, и их очень занятой общественной жизни среди интеллигенции в галереях и музеях Нью-Йорка. Он и его жена решили, что проблема качества жизни перевешивает все остальное, и что если мы не смогли найти более приемлемый способ, он не хочет жить и в самом деле будет «заботиться о своем приготовлениях для конца». Эта тонкая угроза суицида была доведена с премилой улыбкой так, что мой мозг, конечно, отверг то, что под ними были отчаяние и депрессия человека. Прохладные манеры и стальная решимость этого пугающего заявления расстроили меня. Когда я повернулся к миссис К. за помощью, она встала, подошла к мужу, положила руку ему на плечо, улыбнулась, сделала однозначный зрительный контакт со мной, и ее лицо выражало, что действительно, она поддерживает этот план.

Тогда я вытащил козырь, сказав, что если бы мы использовали только излучение, был бы небольшой шанс излечения, и несколько месяцев жизни вернули бы нас снова на то же место, за исключением того, что шанс на излечение через спасительную хирургию был бы значительно меньше. Он возразил, сказав, что операция в этот момент не будет более приемлемым, чем в настоящее время. Поэтому мое заявление было спорным.

Я не сказал, что смерть от рака гортани была самым неприятным и продолжительным способом умереть. Он предпочел свести на нет аргумент с его планом ухода из жизни, чем сталкиваться с такими унижениями. «Мы понимаем все это», — сказал мистер К., — «и никогда не будем возлагать на вас ответственность за неудачи. Это то, что мы решили, и это то, что мы хотим. Вы все устроите и останетесь нашим врачом после лечения? Мы доверяем вам полностью и, кстати, нет никакой необходимости предлагать заключение другого специалиста. Вы — наш специалист». После того, как мои корректировки были полностью проигнорированы, я согласился с тем, что они просили.

Больному была проведена лучевая терапия, он оставался в штате Метрополитен-опера, и кроме того, супруги продолжали свою прежнюю жизнь некоторое время. Я получал ежегодные Рождественские открытки от мистера и миссис К. в течение более десяти лет, и на каждой открытке было изображение щеголеватой пары — каждый год чуть старше, одетый по последней моде и говорящий сладкие слова, желающие мне и моей семье счастья и благополучия в “P.S.”, который всегда внизу, и там же указывал количество лет с тех пор, как мы лечили его от рака «его методом». Я никогда не интерпретировал это как сарказм, но вместо этого предпочел, пусть он напоминает мне, что иногда пациент знает лучше, и что надо следовать вековому правилу: «Врач, прислушайтесь к своему пациенту — это часто хороший совет». Я часто задавался вопросом, а может м-р К. обладал какой-то конфиденциальной информацией в том 1983 году?

Существует мера созревания хирургической готовности справиться с ситуацией, что я только что привел с м-ром К., и я мог бы добавить, что мое взаимодействие с ним было одним из тех значимых обучающих ситуаций в моей собственном созревании как хирурга. Я был очень разочарованным его спокойной решимостью игнорировать мой совет, неважно, как настоятельно я это рекомендовал. Я не мог поверить, что его окончательный ответ был «Спасибо, но нет». Я был склонен позволить ему самому найти лучевого терапевта и не нести никакой ответственности за его лечение. Вместо этого я нехотя уступил, порекомендовал ему надлежащего радиационного онколога и продолжал принимать участие и наблюдать его впоследствии вместе с лечащим онкологом. Остальное — уже история.

Послание это для молодых онкологов не столько о том, что пациент оказался прав, а я ошибался (по сегодняшним меркам), и не то, что он искал правильное лечение по неправильным причинам. Важно, что после серьезного исследования и наблюдения он и его жена решили, что рекомендуемое лечение будет хуже, чем альтернатива, что в его случае было бы спланированным самоубийством. Это был явно образованный и интеллигентный пациент, уравновешенный и не в депрессии, настаивавший на альтернативном варианте. Другие пациенты встречаются в моей карьере — дипломаты, телеведущие, звезды Бродвея, президент телевизионной сети, известный киноактер — они просто не согласятся на значительные хирургические вмешательства, которые искалечат их речь и голос или изуродуют их.

Как бы ни были сильны конкурентные инстинкты врача, чтобы победить болезнь, в конечном счете решение должно быть принято на основании того, что лучше для пациента, его физического и психического здоровья.

Концепция автономии пациента заключается в том, что в эпоху широкого распространения информации, информационно-пропагандистских групп пациент берет собственную жизнь в свои руки и выполняют свое домашнее задание. Сегодня пациенты не всегда принимают прокламацию врача на веру, и молодые профессионалы должны это учесть, а врачи старшего поколения должны адаптироваться к постоянному изменению поведения в сфере медицинского обслуживания.

В современном представлении о лечении рака необходимо следовать цели максимизации шансов на излечение, сохраняя акцент на индивидуальные качества жизни. Излечить рак любой ценой, то есть возвратить пациента в общество. Излечить рак любой ценой, то есть возвратить пациента в общество вылеченным, но выведенным из строя — эта стратегия более не рассматривается как принимаемая по умолчанию, и подобный подход должен всегда ставиться под сомнение. Поэтому сегодня стратегии сохранения органов и их функций постоянно совершенствуются и активно используются в онкологической сфере.

Я подозреваю, что в будущем при лечении рака будет использоваться комбинация методов, хирургических, химиотерапевтических, биологических и лучевых. На регулярной основе и в качестве развития геномных исследований, превентивные и альтернативные методы будут превосходить многое из того, что мы делаем сегодня.